Australian oppeja: Virheiden paikkaamisesta laadunhallintaan

finadmin Blogi

Kuvittele matkapuhelintehdas, jonka tuote vaihtelisi ulkomuodoltaan ja toiminnoiltaan aina sen mukaan, keitä tehtaassa on kunakin päivänä töissä. Tasalaatuisuuden puute tuskin edistäisi tuotteen kysyntää markkinoilla, vai mitä?

Teollisuuden historia pursuaa esimerkkejä epätasalaatuisuudesta. Vastalääkkeeksi monella alalla on kehitetty laadunvalvonta, jonka avulla kehitetään tuotteita ja palveluita sekä varmistetaan niiden tasalaatuisuus.

Lääketiede ei ole insinööritiedettä, eivätkä potilaat ole kokoonpanolinjojen tuotteita. Patofysiologiset, sosiaaliset ja olosuhteista riippuvat tekijät – jokainen potilas ja sairaus on omanlaisensa. Mutta tähän vedoten ei voi sanoa, etteikö lääketieteessä tai ensihoidossa voisi asettaa odotuksia ja laatuvaatimuksia. Siis sille, miten potilaita hoidetaan. Lääkäriyksiköiden potilaisiin lukeutuu tietynlaisia tyyppipotilaita, joiden hoitamiseksi on olemassa hoito-ohjeita ja määriteltyjä tavoitteita. Esimerkiksi aivovammapotilaan hoidossa tunnetaan tavoitteet happisaturaation, verenpainearvojen ja hiilidioksidipitoisuuden osalta. Toisaalta suoritteet itsessäänkin mahdollistavat laadunhallinnan – montako prosenttia intubaatioista onnistuu ensimmäisellä yrittämällä, ilman komplikaatioita?

Ensihoidossa laadunvalvonta ei kuitenkaan ole vielä vahvasti läsnä päivittäistoiminnassa. Tavoittamisviiveitä ja prosentteja mitataan kyllä, mutta ne heijastavat vain nimellistä osaa ensihoidon toiminnasta. Kärjistäen voisi väittää, että nykytilanteessa tärkeintä on saada hälytyslaitteilla varustettu auto potilaan luo ja tämän jälkeen tietyissä tapauksissa potilas mahdollisimman nopeasti kohteesta pois. Hoitaisiko jokin kuriiripalvelu tämän tehokkaammin?

Kun toimintaa ja sen laatua ei tarkastella, on mahdotonta havaita puutteita ”tuotannossa” tai kehittää järjestelmää. Pelkästään saadun palautteen ja valitusten kautta toteutettava laadunvalvonta on hyvin heikkotasoista satunnaisuudessaan ja reaktiivisuudessaan. Kuvittele matkapuhelin, jota olisi kehitetty vain siinä ilmenneiden vikojen verran…

Laatumittareita ja ohjeita on tarjolla, esimerkiksi STM:n julkaisu Laatu ja potilasturvallisuus ensihoidossa ja päivystyksessä – suunnittelusta toteutukseen ja arviointiin. Mutta käsi ylös, kuinka monessa ensihoito-organisaatiossa laadunhallinta on todella juurtunut ja toteutuu systemaattisesti tunnistettuna kenttäporrasta myöden? Tietojärjestelmät Erica ja Kejo ovat ehkä osaltaan tehokkaamman laadunhallinnan työkaluja, mutta laatua voidaan kehittää ilman näitäkin arkipäiväisin keinoin.

Sydneyn HEMSissä toiminnan laatua valvotaan monesta näkökulmasta. Jokaisesta tehtävästä täytetään tehtäväkaavake ja yksityiskohtaisemmat kirjaukset tehtävätietokantaan – nämä ovat melko samankaltaiset kuin Suomessa käytetyt. Seuraavan vuoron esimiesasemassa oleva erikoislääkäri käy jokaisen tehtävän läpi. Jos tehtävän hoitamisesta on erikseen kysyttävää tai puutteita havaittavissa, tehtävällä ollut lääkäri vastaa näihin. Erikseen arvioidaan kaikki tehtävät, joiden yhteydessä on suoritettu hengitystien hallintaan liittyviä toimenpiteitä. Hengitystien hallinta on keskeinen ja korkeariskinen toimenpide, jonka osalta protokolla on vahva, kirjaaminen tarkkaa ja laatutavoitteet korkeat. Näitä seurataan tarkasti ja mm. jokainen intubaatio tallennetaan videolaryngoskoopilla laatuanalyysia varten.

Laadunhallintaa käsitellään kerran kuussa ”Clinical governance dayn” osana, näiden yhteydessä käydään läpi muun muassa tehtävät, joiden yhteydessä on ilmennyt poikkeamia tai potilas on menehtynyt vuorokauden kuluessa tehtävästä. Tämän Morbidity & Mortality -session lisäksi tarkastellaan esimerkiksi mainitun hengitystierekisterin tilastoja ja poikkeamia, verituotteiden käyttöä ja toisaalta myös erityisen hyvin menneitä tehtäviä Learning from excellence -tyyppisesti.

Laatua pidetään yllä myös säännöllisellä harjoittelulla. Tietyistä toimenpiteistä ja taidoista edellytetään pätevyyksien ylläpitoa säännöllisesti koulutuksin ja simulaatioin. Tämä koskee esimerkiksi intubaatioprotokollaa ja vinssausta.

Jokaisen tehtävän kirjallisen arvioinnin lisäksi tehtävällä ollut henkilöstö käy aina tehtävän läpi tukikohtaan palattuaan. Debrief on siis rutiinia, eikä jää ainoastaan poikkeuksellisesti tehtäväksi. Tehtävät käydään niin ilmailun kuin hoidollisen puolen kautta läpi rehellisesti pohtien, mitä jatkossa voisi tehdä paremmin. Tässä ensihoitajat ovat keskeisessä roolissa täälläkin; he tekevät työtään päätoimisesti ja näkevät lääkäreiden toimintamalleja hyvässä ja pahassa vuodesta toiseen. Mikäli lääkärin toimintamallissa on puutteita tai kehitettävää, saa tästä asianomainen myös palautetta. Toisaalta vastavuoroisestikin palautetta saa ja uskaltaa antaa!

Tiesin jo Sydneyyn lähtiessäni, että yksikössä panostetaan laatuun. Minua myös varoitettiin siitä, että käytännöt voivat tuntua ahdistavalta jatkuvan valvonnan alla olemiselta. Onkin selvää, että valvonnan seurauksena virheet tai poikkeamat tulevat selvemmin esiin, mutta kaikki tietävät, mikä on tavoite: tasainen laatu, parempi hoito ja turvalliset työtavat. Siksi kontrollointi ja analysointi eivät vaikuta kyttäämiseltä, vaan ne ovat osa työtä ja jatkuvaa kehittämistä.

Antti Kämäräinen kirjoittaa blogia vuoden mittaisesta työjaksostaan lääkärinä Sydneyn HEMS-yksikössä Australiassa. Henkilökohtaisen oppimisen ja kehittymisen lisäksi hän tarkastelee kansainvälisesti laadukkaana tunnetun yksikön toimintatapoja ja ammentaa eväitä kotimaisen HEMS-toiminnan kehittämiseksi. Lisätietoa Sydneyn yksiköstä löytyy osoitteesta www.sydneyhems.com.